Por Valor — São Paulo
Atendimento deve ser feito “independentemente de o prestador do serviço ser credenciado pelo plano”, segundo decisão
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde deve custear o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário no município onde surgiu a demanda, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não pelo plano. O entendimento dos ministros da 3ª Turma foi unânime.
As regiões de saúde, nos termos do artigo 2º do Decreto nº 7.508/2011, são áreas geográficas formadas por agrupamentos de municípios limítrofes, organizados com a finalidade de integrar o planejamento e a execução de serviços de saúde – tanto os prestados pelas operadoras de saúde suplementar quanto os do Sistema Único de Saúde (SUS).
De acordo com a 3ª Turma da Corte, se não existir prestador de serviço credenciado na cidade em que houve a demanda de saúde do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento em: a) prestador não integrante da rede de assistência no município da demanda; b) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município limítrofe ao da demanda; c) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município não limítrofe ao da demanda, mas que pertença à mesma região de saúde – garantindo, nesse caso, o transporte do beneficiário; d) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município que não pertença à mesma região de saúde – também custeando o transporte de ida e volta.
A Justiça de São Paulo já havia condenado a operadora Unimed Tatuí a fornecer transporte a um beneficiário do plano, morador de Tatuí, para o tratamento em hospital de Sorocaba – ambas cidade do interior do Estado. A condenação foi fixada em primeira instância e mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).
Inconformada, a operadora do plano de saúde recorreu ao STJ. Em recurso especial, sustentou que não estaria obrigada a custear ou reembolsar as despesas de transporte, porque já garantia ao beneficiário o atendimento em hospital que não ficava na cidade onde ele morava, embora pertencesse à mesma região de saúde.
Votação
Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi explicou que a Resolução Normativa nº 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, no município em que o beneficiário as demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência do plano (REsp 2.112.090).
Contudo, diante da impossibilidade de que as operadoras mantenham, em todos os municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelos beneficiários, a ministra apontou que a saúde suplementar – assim como o SUS – trabalha com o conceito de regiões de saúde.
Nancy Andrighi afirmou que o conceito de região de saúde é dirigido às operadoras “com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam”. Portanto, segundo ela, esse conceito “não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas”.
“A operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado”, concluiu a ministra (com informações do STJ).
