Mizaelly Neves de Oliveira Ribeiro
A exclusão de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde não é uma escolha arbitrária das operadoras, mas sim uma regra clara do modelo regulatório. Toda a discussão sobre o tema deve, portanto, basear-se nas normas da ANS, órgão que define as coberturas obrigatórias.
Por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a ANS estabelece a cobertura obrigatória avaliando eficácia clínica, segurança e custo-benefício. Essa análise técnica rigorosa visa equilibrar a qualidade assistencial do paciente com a sustentabilidade financeira do sistema.
De forma geral, os medicamentos de uso domiciliar não estão incluídos na cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Isso acontece porque existe uma divisão importante de que os planos de saúde são voltados à cobertura de serviços assistenciais, enquanto os medicamentos de uso domiciliar, em regra, ficam sob responsabilidade do paciente ou do sistema público de saúde (SUS).
Com sólido amparo legal, essa exclusão está expressamente prevista no art. 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 e no art. 17, parágrafo único, da RN nº 465/2021, garantindo segurança jurídica ao setor por meio de jurisprudência consolidada.
Nesse sentido, a Corte Superior reafirmou que a regra excepcional de ampliação de cobertura (§13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98) não anula as exclusões expressas, inviabilizando obrigatoriedades amplas de fornecimento domiciliar; linha ratificada pelo STF (ADI nº 7265) ao definir que, embora admissíveis em caráter excepcional, as coberturas fora do rol não são irrestritas e dependem obrigatoriamente de critérios objetivos e técnicos rigorosos.
A exclusão dos medicamentos domiciliares da cobertura obrigatória não representa uma falha. É uma escolha regulatória da ANS, baseada em critérios técnicos e econômicos.
As operadoras, ao seguirem essas regras, atuam dentro da legalidade e ajudam a manter o equilíbrio da saúde suplementar. Eventuais exceções existem, mas são específicas e devem ser analisadas caso a caso.
