Por Giulia Porto

A Polícia Civil do Rio de Janeiro é a responsável pela investigação de uma organização  criminosa suspeita de fraudar planos de saúde com o superfaturamento de cirurgias, causando um prejuízo de R$50.000.000,00 (cinquenta milhões de reais) às Operadoras e, consequentemente, aos beneficiários.

Há envolvimento de médicos, advogados e empresas que vendem placas, próteses e outros materiais especiais (OPME) para a realização de cirurgias. O esquema, de acordo com a polícia, é baseado no ajuizamento massificado de ações judiciais propostas com o pedido liminar para a realização de cirurgias em valores superfaturados, no intuito de obter vantagem financeira.

Além disso, verificou-se a existência de pedidos de reembolso de procedimentos que sequer foram realizados, falsas cirurgias e emissão de laudos com falsificação de assinatura de médicos já falecidos.

Este tipo de prática criminosa acaba por prejudicar o sistema de saúde como um todo, além de colocar em risco a qualidade do atendimento oferecido aos pacientes.

Isso explica e justifica o aumento desenfreado das ações judiciais contra as Operadoras de planos de saúde. De acordo com o CNJ (Conselho Nacional de Justiça), o número de processos judiciais contra os planos de saúde é maior do que o número de processos contra o SUS.

Ocorre que essas fraudes (entre tantas outras) têm impacto direto no bolso do consumidor/beneficiário, pois gera um desequilíbrio na manutenção financeira dos contratos e o resultado disso é o aumento do valor das mensalidades para o consumidor final.

O princípio do mutualismo, aplicável aos contratos de plano de saúde, prevê que os planos são mantidos através de uma contribuição comum, compartilhando os riscos e custos relacionados à assistência médica, para garantir o acesso aos serviços de saúde para todos os beneficiários.

Ou seja, os beneficiários efetuam o pagamento das mensalidades para a contribuição de um fundo comum e o dinheiro arrecadado é destinado à cobertura das despesas de todo o restante.

A partir do momento em que as Operadoras acatam esses pedidos judiciais feitos de forma fraudulenta e com valores exorbitantes, há um impacto direto na lucratividade da Operadora sem qualquer retorno, pois além de chegar ao ponto de impossibilitar a empresa de cobrir os procedimentos solicitados por seus beneficiários por falta de recurso,  e, para compensar essas coberturas (que são indevidas), também há a necessidade de aumentar o valor das mensalidades, podendo resultar em descontentamento e perda de clientes, além da queda na qualidade dos serviços prestados.

É forçoso reconhecer, portanto, que a prática recorrente destes crimes pode comprometer de forma significativa a sustentabilidade das Operadoras de planos de saúde e o importante auxílio e equilíbrio que a saúde suplementar oferta à sociedade.